フレイルチェスト

フレイルチェストについて

概要

フレイルチェストは、交通事故などの外部からの強い衝撃によって胸骨や複数箇所の肋骨が骨折し、胸部の構造が不安定になる症状を指します。この不安定性が原因で、呼吸時に胸部の一部が異常に動き、吸息時には内側にへこんだり、呼気時には外側に膨らむ「奇異呼吸」という現象が生じます。これは「動揺胸郭」とも呼ばれます。

フレイルチェストによって胸壁が他の部分から分離し、呼吸するたびに胸壁が不規則に動くため、通常の胸部の動きとは異なります。この状態は、胸部の前面、特に下部に多く見られます。

骨折した肋骨からの強い痛みは、深く息を吸うときにさらに悪化し、これが呼吸を浅くし、困難にさせる原因となります。重要なのは、フレイルチェストがあると、単に呼吸が難しくなるだけでなく、生命に関わる危険性も高まることです。特に、フレイルチェストを引き起こすほどの大きな衝撃を受けた場合、肺自体も損傷を受ける可能性があり、肺挫傷をはじめとする深刻な合併症が生じるリスクがあります。肺挫傷は、肺の組織が損傷した状態を指し、胸の痛みや息切れなどの症状を引き起こすことがあります。

要するに、フレイルチェストは深刻な胸部の骨折によって特徴づけられ、通常の呼吸機能に影響を与え、生命を脅かす可能性がある状態です。治療には、痛みの管理、呼吸のサポート、必要に応じて手術などが含まれ、早急な対応が求められます。

原因

フレイルチェストは、胸骨や複数の肋骨が強い外部衝撃によって複数箇所で骨折し、胸部の構造が不安定になる状態です。この衝撃は、交通事故やスポーツ中の事故などによって起こります。このように胸部が不安定になると、呼吸をする際に骨折部位周辺の胸壁が異常に動き、深い呼吸をするたびに強い痛みが生じます。この痛みは、患者が深く息を吸うことを避け、結果として呼吸が浅くなる原因となります。

呼吸が浅くなることで、肺が十分に膨らまなくなり、無気肺（肺が空気で満たされず、十分に拡がらない状態）や肺炎などのリスクが高まります。また、フレイルチェストを引き起こすほどの大きな衝撃は、肺自体にも損傷を与える可能性があり、肺挫傷をはじめとする重大な合併症を引き起こすことがあります。肺挫傷は、肺の組織が直接傷つき、胸の痛みや息切れなどの症状を引き起こします。

簡単に言うと、フレイルチェストは外部からの強い衝撃によって胸の骨が複数骨折し、胸部が不安定になることで、痛みや呼吸困難を引き起こし、肺の合併症のリスクを高める状態です。

検査

フレイルチェストの検査と診断のためには、まず胸部のX線検査やCT検査を行います。これらの画像検査によって、骨折した肋骨や胸骨、さらには肺の状態や胸部全体の様子を詳しく見ることができます。これにより、胸部がどのように影響を受けているか、また内部損傷の有無を確認できます。

もし患者が自分で呼吸ができる状態なら、医師は目で見て胸壁がどのように動いているかを確認することがあります。フレイルチェストの場合、特徴的な不規則な動きが見られることが多いです。しかし、患者が強い痛みを感じていたり、意識が不明瞭だったりすると、この方法だけでは診断が難しい場合があります。

そのような状況では、触診や聴診が役立ちます。触診では、医師が直接胸壁を手で触って骨折の有無や位置を確認します。聴診器を用いた聴診では、胸部から発せられる音を聞きます。フレイルチェストの場合、「捻髪音」と呼ばれる特有の音が聞こえることがあり、これは骨折した肋骨が動く際に発せられる音です。

要するに、フレイルチェストの診断には、X線やCTの画像検査のほか、目での確認、触診や聴診を通じて行われます。これらの方法により、胸部の損傷の程度や性質を正確に把握し、適切な治療方針を立てることができます。

治療

フレイルチェストの治療は、まず痛みの管理から始まります。これには痛みを和らげるための薬物が使われます。また、患者が呼吸に苦しんでいる場合、人工呼吸器を用いて呼吸を助け、酸素の供給を確保することがあります。これは、特に急性呼吸不全に対処するための措置です。

もし骨折した骨が大きくずれている場合や、呼吸困難の症状が改善しない場合には、手術が必要になることがあります。手術の目的は、骨折した骨をもとの正しい位置に戻し、再び正常な胸部の構造を取り戻すことです。必要に応じて、骨を固定するために金属のプレートやピンを使用します。これにより、胸壁の安定性が回復し、呼吸がしやすくなります。

簡単に言えば、フレイルチェストの治療は、痛みを軽減する薬物療法、呼吸のサポートを提供するための人工呼吸器の使用、そして必要に応じて骨折した骨を正しい位置に戻し固定する手術から成ります。これらの治療は、患者さんが正常な呼吸を取り戻し、生活の質を改善するために重要です。

外傷性肋骨骨折の治療

肋骨骨折は、世界中でよく見られる怪我の一つで、多くは外傷が原因で発生します。これらは通常、交通事故や高所からの転落など、胸壁に対する鈍力外傷の結果として起こります。しかし、高齢者の間では、比較的軽微な原因（例えば、低い場所からの転倒）による怪我が増えています。これは、高齢者における外傷、いわゆる「シルバートラウマ」への注目を高め、合併症が多く生理的な余裕が少ない高齢患者の外傷ケアの改善につながっています。

若年層の患者で、単独の肋骨骨折がある場合、一般的には単純な鎮痛剤で管理でき、深刻な合併症を発展させる可能性は低いです。対照的に、高齢者や重大な合併症を持つ患者は、無気肺（肺の一部が萎縮すること）、肺炎、そしてその後の呼吸不全などの呼吸器系の合併症を発症するリスクがはるかに大きくなります。複数の移動した肋骨骨折や「フレイル」セグメントを持つ個人は、著しく増加した病気と死亡率を持っています。これらの高リスク群では、最適な鎮痛と呼吸器サポートに焦点を当てた、調和のとれた多面的な管理アプローチが、良好な結果を確実にするために重要です。

解剖学

胸壁は12対の肋骨で構成されています。これらの肋骨はそれぞれ後ろで脊椎と関節を形成しています。前側では、上部の7本の肋骨が直接胸骨と関節を形成しています。このレベルの下では、肋骨は胸骨に肋軟骨によって接続されている（8番から10番の肋骨）か、または「浮き肋骨」と呼ばれ（11番と12番の肋骨）、前側に関節がありません。

それぞれの肋骨の下側を走る神経血管束があり、これには肋間動脈、静脈、および神経が含まれています。

損傷機序

肋骨骨折の最も一般的な原因は胸壁への直接的な外傷です。これには、交通事故や高所からの転落などの高エネルギー外傷が含まれます。重大な外傷を持つ患者のかなりの割合が、関連する胸壁損傷を持っています。しかし、高齢者人口が増加するにつれて、立っている状態からの単純な転倒によって肋骨骨折を負う高齢者の数が増加しています。

肋骨の後外側角は構造的に最も弱い点です。しかし、損傷のパターンは、衝撃の場所と加えられた力の程度によってしばしば決定されます。

若い子供では組織の相対的な弾性のために、肋骨骨折にはかなりの力が必要であるという点に注意が必要です。これはこの年齢層での臨床症状が稀であり、発生した場合は、偶発的でない損傷が考慮されなければなりません。

より稀に、繰り返しの咳（ストレス骨折）や基礎となる悪性腫瘍（病的骨折）によって肋骨骨折が発生することがあります。ただし、この記事の焦点は直接外傷による肋骨骨折に置かれます。

合併症

外傷性肋骨損傷に関連する合併症には以下のものがあります：

• 気胸
• 血胸
• 肺炎
• 肺挫傷
• 主要血管および腹部臓器の損傷

肋骨損傷のパターンは、関連する合併症を考慮する際に重要です。

最も重要な後遺症は、重篤な胸壁損傷による呼吸不全の悪化です。複数の肋骨骨折を持つ患者が関連する肺炎を発症する可能性は高く、これは初期の胸部外傷（無気肺、挫傷）に関連する酸素化および換気の問題をさらに悪化させることがあります。重度の肺炎が呼吸不全を引き起こすことは、この患者集団における死亡の主要な原因です。

フレイルチェスト

フレイルチェストは、2か所以上で3本以上の肋骨が骨折することによって定義されます。これは多くの場合、高エネルギーの鈍力外傷の結果として起こります。これにより、胸壁の一部が他の部分と連続していなくなります。結果として、正常な換気時の胸壁の機械的な動きが失われます。

臨床的には、肋骨が上方および外方に動く際の負の胸腔内圧力により、吸気時にフレイルセグメントの内側への「逆説的」な胸壁の動きが見られます。呼気時にはその逆が見られ、不安定なフレイルセグメントが外側に動きます。これは換気のメカニクスを大きく損ない、呼吸の仕事を増加させ、呼吸機能を悪化させることがあります。

フレイルチェストは、全ての胸壁損傷の約10%で発生し、関連する死亡率は30%を超えると考えられています。これらの患者は、より高い確率で挿管および換気サポートが必要とされ、早期に集中治療からの介入が必要です。

検査

肋骨骨折を持つ患者は、関連する生命に危険を及ぼす怪我を除外するために慎重な評価が必要です。これは通常、病院の外傷チームによって、構造化されたAdvanced Trauma Life Supportスタイルのアプローチで行われます。

意識レベルが低下している患者（頭部外傷のため）や他の痛みを伴う気を散らす怪我を持つ患者では、肋骨骨折の特定が難しい場合があります。孤立した怪我の患者では、特に深呼吸時に胸壁に局所的な痛みとそれに関連する圧痛や変形がある場合、根底にある肋骨骨折の疑いが高まります。影響を受けた側の呼吸音の欠如や外科的気腫の発達は、潜在的な気胸の存在を示すかもしれません。移動した肋骨骨折の結果として張力性気胸が発生する可能性があり、これは心血管系の崩壊を防ぐために即座に針による減圧が必要になる場合があります。

外傷患者の初期一次調査の一環として行われる前後方胸部撮影は、特に著しく移動している場合、肋骨骨折を特定することができます。これは通常、救急部門で最小限の遅延で取得でき、重大な外傷の文脈での初期の意思決定に役立ちます。しかし、移動していない肋骨骨折は、通常の撮影でしばしば検出されず、これは臨床医が胸壁損傷の範囲を過小評価することにつながるかもしれません。これは不適切な配置と積極的な初期管理の機会の見逃しにつながる可能性があります。

このリソースの利用可能性が増すにつれて、胸壁損傷の選択される画像診断法は胸部のコンピュータ断層撮影（CT）スキャンです。これは重大な外傷の文脈で（頭部、首、胸部、腹部、骨盤のCT）の外傷スキャンの一部として行われる場合があります。主な目的は、重大な内部胸部損傷を特定することですが、肋骨骨折の数と移動の程度の早期診断も容易にします。これらは胸壁の複雑な損傷の性質を示すために3次元再構成に変換することができます。

マネジメント

管理とリスク分類について説明します。

孤立した肋骨骨折を持つ若年患者で合併症が少ない場合、通常は入院の必要はありません。これらの患者は、適切な鎮痛治療を受けた上で、救急科から自宅へ退院が可能かもしれません。

年齢と肋骨骨折の数は、合併症の可能性を高め、したがって入院が必要とされる主な要因です。これにより、患者をリスクカテゴリーに分類し、入院ケアの適切なレベルを決定するためのスコアリングシステムが開発されました。イースターによって開発された肋骨骨折スコアがその一例です：

肋骨骨折スコア = (骨折箇所 × 3) + 年齢因子。

このスコアリングシステムの有効性については疑問が呈されていますが、患者を適切な鎮痛レベルに振り分け、高度なケアが必要かどうかを判断する上で依然として有用なツールです。このスコアリングツールの適応例が、肋骨骨折患者の痛み管理をガイドするために使用されています。

私たちの施設では、リスクスコアリング時に考慮される臨床要因は以下の通りです：

• 年齢（10歳以上で、10年ごとに+1）
• 肋骨骨折（個々の骨折につき+3）
• 慢性肺疾患（存在する場合は+5）
• 抗凝固剤または抗血小板療法（存在する場合は+4）
• 空気中の酸素飽和度（95%以下で5%減少するごとに+2）

当施設で肋骨骨折スコアが20点以上の患者は、肺合併症のリスクが高いため、より積極的な管理と鎮痛のための局所麻酔技術の検討のために集中治療へ紹介されます。

高齢者（65歳以上）の鈍性胸部外傷を持つ患者の大規模な後方視的レビューでは、5本以上の肋骨骨折を持つことが、入院期間の延長や集中治療室への入院の可能性を含む、より悪い結果の重要な予測因子であることが示されました。

肋骨骨折に伴う重度の痛みは、咳の減少や浅い呼吸を引き起こし、無気肺や肺炎などの合併症のリスクを高めます。これらの患者の治療の主体は、深い呼吸と効果的な咳を促し分泌物をクリアするために、多面的なアプローチを通じて痛みのコントロールを最適化することです。

薬物療法

薬物療法についての説明です。

単純鎮痛薬

定期的に使用されるパラセタモールと非ステロイド性抗炎症薬（高齢者では腎機能障害のリスクのため慎重に使用）は、禁忌でない限り処方されるべきです。

オピオイド

急性期には、他の関連する怪我がある場合特に、痛みを管理するために静脈内モルヒネや同様のオピオイドの調整された用量が必要になることがあります。痛みが比較的よく管理されている場合は、需要に応じてオピオイドの突発的な痛みに対する経口モルヒネ同等物を処方することを検討してください。必要に応じてより大きなボーラス用量や背景の持続注入を許可するようにプロトコルを変更できます。

痛みの軽減におけるこれらの薬の効果にもかかわらず、悪心や嘔吐などの一般的な副作用のために、これらの薬が十分に耐容できない場合があります（必要に応じて適切な抗吐剤を処方することを確認してください）。高齢者では、眠気や混乱などの追加の副作用が、患者管理型鎮痛の効果を制限する可能性があります。

非オピオイド鎮痛薬

胸壁外傷患者の初期管理において、静脈内ケタミンは有用な補助薬となる可能性があります。ガバペンチンやプレガバリンなどのガバペンチノイドは、この患者グループにおける長期鎮痛レジメンの一部として、オピオイド節約効果を持つことがあります。

地域麻酔についての説明です。

薬物治療が多くの患者にとって十分であるものの、肋骨骨折を持つ患者の痛み管理の定期的な見直しは、管理の重要な部分です。上記の措置にもかかわらず深呼吸や咳ができない患者は、痛み管理を最適化するための地域麻酔技術を検討するべきです。

骨折の範囲や地域ポリシーに応じて、利用可能な技術はいくつかありますが、これらのオプション間の結果を比較するランダム化試験は限られています。各技術の詳細な説明はこの記事の範囲を超えますが、それぞれの相対的な利点と欠点を概説した簡単な要約が表2に示されています。

最近の「Anaesthesia」誌の編集では、これらの介入の使用を支持する高品質の研究が相対的に欠如していることが議論されています。有効性や安全性の証拠が限られているにもかかわらず、この文脈での筋膜平面ブロック（例えば、脊柱起立筋平面ブロック）の使用の人気と受け入れが高まっています。著者はまた、それが肋骨骨折による痛みの管理のための新しいゴールドスタンダードになる可能性があることを示唆しています。私たちの施設では、カテーテル挿入を伴う脊柱起立筋平面ブロックが、複数の肋骨骨折を持つ患者に対する好ましい地域麻酔技術となっています。

サポート

非薬物的な措置は主に胸部理学療法を中心に行われ、挿管の可能性を減少させることができます。戦略には以下が含まれます：

• 呼吸促進と
• 分泌物のクリアを目的とした肺トイレット。

胸部理学療法の効果は、患者が適切な鎮痛を受けているかに依存します。関連する気胸や血胸を治療するための胸部ドレーン挿入を検討するべきです。

重要な胸部外傷が存在する場合の換気の相対的な非効率性により、呼吸疲労の証拠に対して患者は密接に監視されなければなりません。酸素要求の増加、頻呼吸の悪化、およびPaCO2の増加を示すものは、挿管と侵襲的換気を検討するべきです。治療のエスカレーションが適さない患者は、非侵襲的換気または加湿高流量鼻腔酸素を適切なケアの上限として試すことができます。

フレイルチェストを持つ患者では、挿管および換気サポートが必要となる可能性が著しく増加します。鈍性胸部外傷を持つ患者の大規模な後方視的レビューによると、このサブグループの59％が入院中に機械換気を必要とすることがわかりました。

肋骨骨折患者は肺炎を発症するリスクがありますが、抗生物質は通常、定期的に処方されるべきではありません。

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