概要
デグロービング損傷、特に高エネルギー外傷によって引き起こされるものは、骨盤や太ももなどの領域で生じることがあり、これらはモレル・ラヴァレー病変とも呼ばれます。このタイプの損傷は、表層筋膜と深層筋膜の間の剪断力により分離が生じることで発生します。その結果、これら二層の間を通る血管やリンパ管が断裂し、液体が溜まる空間が形成されます。この空間に溜まった血液やリンパ液は、感染症のリスクを高め、表皮の壊死リスクも増加させます。
このタイプの損傷の管理は、病変の大きさや重症度、そして患者が抱える他の損傷の有無に大きく依存します。具体的には、以下のステップに従って治療を進めます：
- 評価と診断：初期の評価では、損傷の範囲を把握し、関連する他の外傷がないかを確認します。適切な画像検査が重要な役割を果たします。
- 液体の排除と感染防止：液体が溜まると感染のリスクが高まるため、病変からの液体排出が重要です。これは、穿刺吸引や適切なドレナージを通じて行われます。また、感染予防として抗生物質の使用が検討される場合があります。
- デブリードメント：壊死組織や感染した組織の除去を行い、健康な組織のみが残るようにします。これにより、治癒過程が促進されます。
- 創傷管理：デブリードメント後、創傷の適切な管理が必要です。これには、必要に応じて創傷閉鎖手術や皮膚移植が含まれることがあります。
- フォローアップとリハビリテーション：治療後の定期的なフォローアップが重要であり、患者の回復状態を評価します。また、必要に応じてリハビリテーションプログラムが提供されます。
デグリードメント損傷の治療は、個々の患者の状態に合わせてカスタマイズされる必要があり、多職種の医療チームによる緊密な連携が成功の鍵となります。
原因
デグロービング損傷は、珍しいものの、適切な診断と治療が行われない場合には重大な合併症を引き起こす可能性があります。このタイプの損傷は男性に多く見られ、主に高速道路での自動車事故、バイク事故、直接的な圧迫が原因で発生します。自動車事故が最も一般的な原因とされています。
損傷は身体のどこにでも発生する可能性がありますが、ほとんどのケース（約93%）で股関節周辺または下肢に発生します。具体的には、以下のような部位で見られることが多いです：
- 大転子や股関節周辺（30%のケース）
- 太もも（20%）
- 骨盤（19%）
- 膝（16%）
- 臀部（6%）
- 腰仙部（3%）
- 腹部（1%）
- ふくらはぎや下腿（2%）
- 頭部（0.5%）
これらの損傷は、高エネルギーの外力によって表層筋膜が深層筋膜から剪断され、その間に液体が溜まることで発生します。治療が遅れると、溜まった液体が感染の温床となり、表皮の壊死リスクを高めます。早期発見と適切な治療が重要で、病変の排液、感染予防、壊死組織の除去（デブリードメント）、創傷管理などが含まれます。患者の詳細な歴史の取り方と身体検査、適切な画像検査が重要であり、治療は個々の症例に応じてカスタマイズされます。
疫学
デグロービング損傷とは、特に高エネルギーの外傷によって引き起こされる、筋膜の層が分離することによる損傷のことを指します。その発生率を正確に把握することは難しいです。その理由は、小さな損傷が軽微な液体の蓄積を引き起こす場合、それが臨床的に重要でないと見なされることがあるからです。さらに、大きな損傷も、症状の遅れや他の損傷による注意の散漫により見逃されがちです。内部脱皮損傷は通常、単独ではなく、特に骨盤や寛骨臼、大腿骨近位部の骨折と併発し、これらの骨折の治療を複雑にすることがあります。
病態生理学
通常、皮膚と筋骨格系は複数の層から成り立っています。これらの層は外傷によって側方から剪断される場合があり、その結果、内部脱皮が発生することがあります。この状態では、骨や筋肉などの深層構造が一方向に動き、皮膚や皮下脂肪などの表層が反対方向に動くことにより、筋膜層を通る血管やリンパ管が断裂し、新たに形成された空間に血液やリンパ液、壊死脂肪が溜まります。このプロセスは、損傷部位の近くでの炎症反応や細胞透過性の増加を引き起こし、液体の蓄積や疑似嚢胞の形成に繋がります。また、感染や皮膚の壊死のリスクも高まります。
病歴と身体検査
損傷は、直後にも、遅れても、さらには慢性的な状態としても現れることがあります。多重外傷の場合、より重大な損傷に注目が集まり、損傷が見過ごされることがあります。このような損傷は、特に平均BMIが高い患者群で約33%の確率で見過ごされることがあります。臨床的には、紫斑、浮腫、波動感、皮膚の過剰な可動性、皮膚感覚の低下などの徴候に注意して、損傷の可能性を評価する必要があります。慢性的になると、損傷部位が拡大し、皮膚が硬くなり、痛みを伴うようになります。これは、液体の蓄積が囲まれていることを示しています。
診断
デグロービング損傷の診断は、疑われる場合にはいくつかのステップを通じて確定されます。最初のステップとして、大口径の針を使用して患部から液体を吸引し、その性質を調べることが試みられることがあります。この方法は、損傷の存在を確認し、その性質を把握するのに役立ちます。
その後、より詳細な診断のために、以下のような画像検査が推奨されます：
- 超音波：超音波検査では、損傷部位が深層筋膜の直上にある無エコーまたは低エコー領域として、または液体-液体レベルを伴って表示されることがあります。これにより、液体の蓄積やその性質を評価することができます。
- CTスキャン：骨盤やその他の骨の損傷を評価する際によく利用されます。内部脱皮損傷が疑われる場合、CTスキャンは損傷の範囲や深さを把握するのに役立ちますが、MRIに比べて詳細な情報は少ないかもしれません。
- MRI：内部脱皮損傷の診断において最も有用とされるのがMRIです。急性の損傷では、T1強調画像で低信号、T2強調画像で高信号を示します。より亜急性または慢性の病変では、T1およびT2強調画像で高信号を示し、偽嚢胞は周辺が低信号で識別可能です。
MelladoとBencardinoによる分類では、内部脱皮損傷を6つのタイプに分け、それぞれが病変の年齢、液体の集積の大きさと形状、MRIにおける信号強度と強調パターンに基づいています。この分類は、単純な血清腫からより複雑な慢性感染症までの範囲をカバーしており、損傷の管理や治療方針を決定する際に有用なガイドラインとなります。
治療／管理
デグロービング損傷の治療は、患者の全体的な状態や、骨折の有無、予定されている手術の内容などによって変わります。また、壊死してしまった組織や感染のリスクがある組織の範囲を正確に把握することも大切です。治療方法としては、圧迫療法、針を使った液体の吸引、硬化療法、限定的または大規模な手術による洗浄や壊死組織の除去（デブリードマン）などがあります。
比較的小さく症状が少ない病変の場合、特に皮膚がまだ健康な状態であれば、圧迫包帯を使った治療や時々の液体吸引だけで管理することもあります。しかし、この方法だけで改善しない場合、硬化剤（滑石やエタノール、ドキシサイクリンなど）を使った硬化療法が効果的な場合もあります。
損傷の大きさが増すにつれて、非手術的な治療だけで完治する確率は下がります。特に、50mL以上の液体が溜まっている場合は、手術による介入が推奨されます。実際、手術を行ったほうが、保守的な治療よりも良い結果が得られることが多いとの研究結果もあります。
手術では、小さな切開をして血腫（血の塊）を排出したり、感染組織を除去したりします。一部の研究では、初期に手術を行うことで、感染のリスクを減らすことができると報告されています。しかし、どの手術方法が最も効果的かについては、まだ結論が出ていません。手術後の創傷管理には、負圧ドレッシングを使うことが有効であることが示されています。これにより、創傷の閉鎖や移植準備が容易になります。
デグロービング損傷、特にモレル・ラヴァレー病変は、正確な診断手順と画像検査の組み合わせにより効果的に診断することができます。このタイプの損傷は、セローマ、膿瘍、血管損傷、区画症候群、深部静脈血栓症など他の状態との鑑別診断が必要ですが、患者の詳細な病歴と身体検査を通じてこれらの可能性を特定し、絞り込むことが可能です。
急性外傷の場合、特にセローマや膿瘍は少なく、血管損傷は適切な検査によって確認または除外されます。深部静脈血栓症は典型的な腫脹を特徴とし、超音波検査により容易に評価できます。区画症候群は稀ですが、存在する場合には身体検査や必要に応じて区画圧測定で確認できます。
モレル・ラヴァレー病変の治療においては、適切な手術管理によって完全解決が期待できますが、再発、感染、創傷治癒の問題が一般的な合併症です。特に経皮的吸引のみの場合には再発リスクが高く、再発時の管理には再手術や経皮的ドレン配置、負圧創傷治療、硬化療法が含まれます。また、病変の大きさや治療の遅れは皮膚壊死のリスクを高めるため、創傷の治癒や美容上の問題に対処するためには美容外科の介入が必要になる場合があります。
感染はこの病変の重大な合併症であり、適切な抗生物質の使用と早期処置が必要です。また、特に骨盤骨折固定後に手術感染のリスクが高まることが知られています。
患者とその家族に対する教育と期待管理は治療成功のために重要であり、適切な治療によって完全な解決が目指されることを理解してもらう必要があります。
損傷の治療と回復には、医療チーム全体の協力的な取り組みが不可欠です。初期評価から適切な治療の選択、合併症の管理、患者教育に至るまで、多職種間の連携が治療の成功に重要な役割を果たします。
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