誤った血圧の測り方 - 令和消防クラブ

血圧は、救急隊が最も測定しているが、最も理解していないバイタルサインかもしれません。

血圧モニタリング機器を最大限に活用するには、機器がどのように機能し、測定値に影響を与える可能性のあるエラーの原因についての洞察を得ることが役立ちます。

一般的な血圧測定値の間違いは次のとおりです。

間違ったサイズのカフを使用する
患者のポジショニングが正しくない
袖口の配置が正しくない
測定値の偏見
電子血圧計を正しく考慮していない

1.間違ったサイズのカフを使用している

間接血圧測定機器を使用する場合の最も一般的なエラーは、不適切なサイズのカフを使用することです。BPカフが大きすぎると誤って低い読み取り値が得られ、カフが小さすぎると誤って高い読み取り値が得られます。

米国心臓協会は、血圧測定のガイドラインを公開しています。長さと幅(カフの膨張可能な部分)は、腕の周囲の長さのそれぞれ80%と40%にすることを推奨しています。

BPカフのサイズをすばやく適切に設定する最も実用的な方法は、患者の肘と肩の間の距離の3分の2をカバーするカフを選択することです。少なくとも3つのカフサイズ(大きな大人、通常の成人、小児)を携帯すると、成人人口の大多数に適合します。小児患者を頻繁に治療する場合は、複数の小さなサイズが必要です。

コロトコフ音は、カフ収縮中に聴診器を通して聞こえるノイズです。それらは5つのフェーズで発生します。

I – 触診可能な脈拍の出現に対応する、最初に検出可能な音。
II – 音が柔らかく、長くなり、一過性に消失することもある。
III – ドクドクという音質に変化（最も大きい）。
IV – 音程が変化し、音が小さくなる。
V – 音が消える

2.患者のポジショニングが正しくない

血圧測定で2番目に多い誤差は、四肢の位置が正しくないことです。四肢の血流を正確に評価するには、重力の影響を排除する必要があります。

直接的または間接的な技術による血圧測定の基準は、心臓の位置です。カフを使用する場合、カフが適用される腕(または脚)は心臓と同位置である必要があります。心臓レベルの上に位置する四肢の血圧を測定すると、誤って低い血圧が得られますが、手足が心臓レベルの下に位置するときはいつでも、誤って高い測定値が得られます。誤差は重大な場合があります、四肢が心臓の上または下にあるインチごとに2mmHg変化します。

座った直立姿勢は、圧力がかかる腕が患者の側に残っている限り、最も正確な血圧を表示します。横向きまたは他の位置に横たわっている患者は、正確な圧力測定に問題を引き起こす可能性があります。横臥位の患者の血圧を正しく評価するには、圧力をかけながら血圧カフの四肢を心臓の中央の高さに保持します。座っている患者では、必ず腕を患者の側に置いたままにしてください。

動脈圧トランスデューサは、トランスデューサが心臓中央レベルに配置されていない場合、同様の不正確さの影響を受けます。瀉血軸と呼ばれるこの位置は、第4肋間腔と胸部中央レベルの交点(前胸面と後胸面の中間）に位置する。

脊柱後弯症またはCOPDの患者では、腋窩中央線は胸部中央レベルでないことが多いため、ランドマークとして使用しないでください。誤ったレベリングは、直接圧力測定における誤差の主な原因であり、トランスデューサが1インチごとにレベリングを誤ると、1.86mmHgの測定誤差が生じます。瀉血軸より上にある場合、報告値は実際よりも低くなります。瀉血軸を下回ると、報告される値は実際よりも高くなります。

3.カフの装着方法が間違っている

血圧カフの装着は、上腕の素肌にカフを装着し、聴診器を上腕動脈の肘関節に当てるのが標準です。

患者は座った状態で、腕を心臓の真ん中の高さで支え、脚を組まず、話をしないようにします。手首、指、足、ふくらはぎなど他の部位でも測定できるが、心臓からの距離によって測定値は異なります。

平均血圧は大動脈と末梢動脈ではほとんど変化しないが、より遠位の血管では収縮期血圧が上昇し拡張期血圧が低下します。

足を組むと収縮期血圧は2〜8mmHg上昇する。人口の約20％は右腕と左腕で10mmHg以上の圧力の差がある。有意な差が認められる場合には、2つの圧力のうち高い方に基づいて治療を決定すべきです。

4.測定値に「偏見」がある

正常値に対する偏見は、血圧測定の不正確さを著しく助長します。同僚の救急救命士が3人の患者の血圧を連続して120/80と報告したら、間違いなく不審に思うだろう。人間は習慣の生き物であるため、特定の時間に音が聞こえることを期待し、外的な干渉によって血圧の測定が困難になると、正常な血圧を「聞く」傾向がかなりあります。

起立性低血圧は、静かに立って3分後に測定した収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下した場合と定義されています。

血圧測定が単に不可能な場合もある。長年、外傷蘇生ガイドラインでは、収縮期血圧(SBP)の大まかな推定は脈拍を評価することでできるとされてきた。橈骨脈拍の存在は少なくとも80mmHgのSBPと、大腿脈拍は少なくとも70のSBPと、触知可能な頸動脈は60以上のSBPと相関すると考えられていた。近年、血管外科や外傷の研究で、この方法は実際の血圧の予測には不十分であることが示されています。

ノイズも血圧測定を妨害する要因である。多くのALS装置には超音波で血流を測定するドップラー装置が搭載されている。ドップラーユニットは音を増幅するので、ノイズの多い環境では有用です。

触診による血圧測定、または血圧カフを収縮させながら遠位脈を触診して収縮期の値を求める方法は、一般に聴診による測定値と10～20mmHg以内の差がある。パルスオキシメーターの波形も、血圧カフを収縮させながら血流の戻りを測定するのに使用でき、触診で得られる圧力と同程度の精度があります。

左室補助循環装置（LVAD）のような非脈動流を発生させる循環補助装置を使用している患者では、流量を測定する唯一の間接的手段としてドップラーを使用する必要があります。

LVAD患者の血圧カフの収縮中に上腕動脈上の流量信号が戻ることは、平均動脈圧（MAP）を意味します。成人の正常MAPは70～105mmHgであるが、LVADはより高い後負荷に対して最適に機能しないため、平均血圧は90未満が望ましいことが多いです。

衣服、患者のアクセス、カフのサイズは、従来の血圧測定を頻繁に妨げる障害である。橈骨動脈を聴診または触診しながら、BPカフを手首の上の患者の下腕に装着するなど、別の部位を使用することを検討する。これは、上腕に適切なサイズのカフを使用できない肥満患者に特に有用です。大腿または下腿も同様の方法で使用することができます（カフ遠位の脈拍点と併用）。

これらの部位はすべて、病院での血圧測定に日常的に使用されており、一般に従来の上腕での測定とわずかに異なる結果しか得られません。

5.電子血圧計を正しく考慮していない

電子血圧装置は非侵襲的血圧（NIBP）装置とも呼ばれ、BP カフ四肢を流れる血液によって生じるカフ内の空気圧の変化を感知します。センサーは平均動脈圧（MAP）と患者の脈拍数を推定します。機械内のソフトウェアは、これら2つの値を使用して収縮期および拡張期血圧を計算します。

電子装置の精度を保証するには、表示された脈拍を実際の患者の脈拍と照合することが重要です。10％以上の違いは、装置の計算を著しく変化させ、表示画面に誤った収縮期と拡張期の値を表示します。

MAPはNIBPで実際に測定される唯一の圧であり、MAPは全身でほとんど変化しないことから、この数値を治療の決定に用いることは理にかなっています。

正常成人のMAPは70～105mmHgである。圧力の影響を最も受けやすい臓器である腎臓は、通常、生存を維持するために60以上のMAPを必要とし、ほとんどの成人ではそれ以下の20分を超えると不可逆的な損傷を受ける。要求される圧力には個人差があるため、ほとんどの臨床医は成人患者のMAP70を妥当な下限と考えている。

NIBP装置の使用が増えたことと、表示される収縮期と拡張期の値は計算値であり、実際に測定されるのは平均値だけであることが認識されたことで、臨床医は以前よりもMAPに注意を払うようになった。多くの先進的な病院のオーダーセットや病院前のBLSやALSのプロトコールでは、収縮期血圧ではなくMAPを扱うようになっています。

最後に、特に重症患者搬送環境では、医療者はNIBP（間接血圧）と動脈ライン（直接血圧）の測定値の間に大きなばらつきがある患者に遭遇します。

過去には、患者の状態に応じて、医療提供者はある測定装置を他の測定装置よりも使用することを選択してきましたが、多くの場合、選択した装置がより正確な血圧情報を提供しているという確信以外に明確な根拠はありませんでした。

2013年、ICUの研究者グループは、852人の患者で得られた27,022件のアートラインとNIBPの同時測定に関する分析を発表しました。動脈ラインとNIBPの測定値を比較したところ、低血圧状態では、動脈ラインと比較してNIBPは収縮期血圧を著しく過大評価し、この差は患者の低血圧が進むにつれて大きくなることが明らかになった。

同時に、平均動脈圧（MAP）は、圧力の高低にかかわらず、動脈ラインとNIBPの間で一貫して相関していた。著者らは、動脈ラインとNIBPのどちらで血圧を測定しているかにかかわらず、MAPが傾向と治療にとって最も正確な値であることを示唆した。さらに、急性腎障害（AKI）と死亡率に関する以前から信じられていたパラメータを裏付けるものとして、著者らはMAPが60mmHg未満であることがAKIと死亡率の上昇の両方に一貫して関連していることを指摘します。

1930年以来、血圧測定は心血管評価のためのツールとして広く受け入れられてきた。病院前や搬送中の環境で遭遇する悪条件下でも、医療従事者は血流の原理と測定プロセスに誤差をもたらす一般的な原因を理解していれば、正確に血圧を測定することができます。