狭心症

狭心症は、心臓への酸素供給を担う冠動脈が狭くなったり、詰まったりすることで起こる疾患です。心臓は体全体に血液を送るポンプの役割を果たしていますが、その心臓自体も酸素を含む血液を冠動脈から受け取っています。冠動脈が狭くなることで、心臓の筋肉が必要とする酸素が十分に供給されなくなります。これが狭心症の基本的なメカニズムです。

狭心症には主に以下の３つのタイプがあります：

1. 労作性狭心症：体を動かすことで心臓が必要とする酸素量が増加し、相対的に心筋が酸欠になることで胸痛や胸部の違和感が現れます。比較的状態が安定している狭心症です。
2. 不安定狭心症：安静時でも胸痛や胸部の違和感が生じる、状態の安定していない狭心症です。これは、酸素の必要量が増加しなくても心筋が酸欠状態になることを意味します。
3. 冠攣縮性狭心症：通常は症状がないが、冠動脈が痙攣（けいれん）することで突然血流が悪化し、症状が現れます。リラックスしている時に症状が悪化することがあります。

狭心症の主な原因は、冠動脈の動脈硬化です。年齢とともに冠動脈にプラーク（脂肪やコレステロールの塊）が蓄積し、動脈硬化が進みます。このプロセスは、喫煙、高血圧、糖尿病、脂質異常症などによって加速されます。

狭心症と心筋梗塞は、ともに心臓の筋肉への血液供給不足によって起こりますが、心筋梗塞は血液供給が完全に遮断され、心筋が壊死する極めて深刻な状態です。狭心症では、一時的な血液供給不足が原因で発作的な胸痛が生じますが、心筋梗塞では心臓の筋肉の一部が永久に機能しなくなります。

虚血性心疾患は、狭心症と心筋梗塞を含む広い範囲の疾患を指し、冠動脈の血流が減少した状態全般をさします。これには、痛みがなくても心筋梗塞に進む可能性のある状態（無症候性心筋虚血）も含まれます。

症状

狭心症の症状は心臓が十分な酸素を得られていないことを示しており、以下のような主な症状があります。

1. 胸の痛みや不快感：胸に締め付けられるような痛みや、重苦しい感じがする。これは最も典型的な症状です。
2. 息苦しさ：心臓が必要とする酸素が不足すると、息が苦しくなることがあります。
3. 胸以外の部位への痛みや違和感の拡散：症状は胸部に限らず、喉、頭、肩、首、背中、腕、顎、歯など、他の部位にも感じられることがあります。
4. 消化不良のような感覚：一部の人は狭心症の症状を胃腸の不調と間違えることがあります。

狭心症の症状は通常、数分間（15分以内程度）持続し、安静にすることで改善される傾向があります。非常に短い時間（数秒程度）で収まる場合、それは狭心症以外の原因である可能性が高いです。

狭心症の発作は、特に運動や肉体的な努力をしたときに起こりやすいです。これは運動によって心臓がより多くの酸素を必要とするが、冠動脈が狭くなっているために必要な血液が心臓に届かず、酸素不足に陥るためです。

特に危険な狭心症のタイプでは、安静時でも胸痛が起こることがあります。不安定狭心症や冠攣縮性狭心症のように、予期せぬタイミングで症状が現れることもあります。特に冠攣縮性狭心症は、深夜から明け方にかけて症状が起こりやすい傾向があります。

このように、狭心症の症状は、心臓が十分な酸素を得るために必要な血液の流れが妨げられることによって生じます。活動時だけでなく、場合によっては安静時にも症状が現れることがあり、特に冠攣縮性狭心症では特定の時間帯に症状が表れることが特徴です。

検査・診断

狭心症の検査と診断には、いくつかの主な方法があります。これらは、心臓の状態を詳しく調べ、狭心症の可能性を探るために行われます。

1. 心電図検査：心臓の電気活動を記録し、狭心症に特有の異常がないか調べます。狭心症の疑いがある場合、心電図上でSTセグメントの上昇または低下が見られることがあります。しかし、STセグメントの変化は狭心症以外にも心筋梗塞や心筋炎など、他の心臓病でも見られるため、診断には慎重さが求められます。
2. 運動負荷心電図検査：患者に運動をしてもらいながら心電図を記録し、運動時に狭心症の症状が出るか、また心電図上に異常が現れるかを調べます。この検査により、日常生活での活動が心臓にどのような影響を与えるかを見ることができます。
3. 心臓超音波検査（心エコー）：超音波を使用して心臓の形や動きを映像で確認します。心臓の収縮機能や弁の動きなど、狭心症の影響を受けやすい部位の状態を詳しく見ることができます。
4. 血液検査：動脈硬化のリスク因子である糖尿病や脂質異常症がないかを調べます。これらの状態は狭心症のリスクを高めるため、その有無を知ることは重要です。

狭心症が強く疑われる場合には、以下のような更に詳細な画像検査が行われることがあります：

• 胸部CT：高解像度の画像で心臓と冠動脈を確認し、血管が狭くなっているか、または詰まっていないかをチェックします。
• 心筋シンチグラフィ：放射性物質を用いて心筋への血流を可視化し、血液供給が不足している部位がないかを確認します。
• 冠動脈造影検査：特殊な染料を冠動脈に注入し、X線で撮影することで血管の詳細な状態を調べます。この検査は、狭心症の診断において非常に高い精度を誇りますが、他の検査に比べて体への負担が大きいです。

これらの検査により、狭心症の診断が確定し、適切な治療法を決定するための重要な情報が得られます。

治療法

狭心症の治療は、心筋梗塞を防ぎ、症状を和らげることを目的としています。治療法は大きく分けて、生活習慣の改善と、必要に応じて薬物治療や手術を含む医学的治療があります。

生活習慣の改善

1. 禁煙：喫煙は動脈硬化を促進し、狭心症のリスクを高めます。禁煙は狭心症を含む心血管疾患予防の最も重要なステップです。
2. 体重管理と運動：適正体重の維持と定期的な運動は、血圧を下げ、コレステロール値を改善し、糖尿病を予防することで、狭心症のリスクを減少させます。ダイエットは、食事の改善と運動のバランスで行うのが理想です。
3. 食事の改善：

• カロリーと炭水化物の量を適正に保ちます。理想的なカロリー摂取量は、デスクワーク等の低活動人口では「身長(m)^2 × 22（理想体重）× 25-30」という計算式で求められます。
• 糖尿病予防には、炭水化物を全体のカロリーの50%から60%程度、1日200g以内に抑えます。
• 高血圧予防のためには、塩分摂取量を1日10g以下に制限します。
• 食事に含まれるコレステロールの摂取は、直接血中コレステロール値に影響しないため、過度に制限する必要はありません。

医学的治療

• 高血圧、糖尿病、脂質異常症の管理：これらの病気は狭心症のリスクを高めるため、適切に管理することが予防に繋がります。

この他に、狭心症の症状の緩和や進行の防止のために、薬物治療（血管を広げる薬、血圧を下げる薬など）や、冠動脈の狭窄を解消する手術（冠動脈バイパス手術やステント留置など）が必要になる場合があります。治療法は、患者さんの症状や全体の健康状態によって、医師が最適な方法を選択します。

狭心症の治療に使われる薬

狭心症の治療に使用される薬物は、症状の緩和、病状の進行の抑制、および合併症の予防を目的としています。ここでは、狭心症の治療に用いられる主な薬の種類とその特徴について簡潔に説明します。

スタチン

• 目的：コレステロールを下げ、動脈硬化の進行を抑える。
• 代表的な薬剤：プラバスタチン（メバロチン）、フルバスタチン（ローコール）、ピタバスタチン（リバロ）、ロスバスタチン（クレストール）。
• 注意点：副作用として横紋筋融解（筋肉の痛みや尿が赤くなるなど）がある。妊娠中は使用できない。

カルシウム拮抗薬

• 目的：血管を拡げて血圧を下げ、心臓への血流を増やす。
• 代表的な薬剤：アムロジピン（アムロジン、ノルバスク）、ニフェジピン（アダラート）。
• 注意点：グレープフルーツとの併用は避ける。副作用にはめまい、ふらつき、頭痛、眠気がある。妊娠中は使用できない。

β遮断薬

• 目的：心臓の負担を軽減し、狭心症の症状を和らげる。
• 代表的な薬剤：アテノロール（テノーミン）、ビソプロロール（メインテート）、メトプロロール（セロケン、ロプレソール）。
• 注意点：副作用にはめまい、頭痛、眠気などがある。妊娠中は慎重に使用。

硝酸薬

• 目的：冠動脈を素早く拡げて血流を増やし、狭心症の症状を素早く和らげる。
• 代表的な薬剤：硝酸イソソルビド（ニトロール）、ニトログリセリン（ニトロペン）など。
• 注意点：アルコールとの併用は避ける。副作用にはめまいや頭痛がある。

抗血小板薬

• 目的：血液の固まりを防ぎ、血管を通じた血流を改善する。
• 代表的な薬剤：クロピドグレル（プラビックス）、アスピリン。
• 注意点：出血傾向がある場合は注意が必要。妊娠中は特に慎重に使用。

これらの薬物は、狭心症の治療において重要な役割を果たしますが、患者さんの状態や既存の健康問題によって適切な薬が選ばれます。

狭心症：現代の診断と管理

虚血性心疾患（IHD）は、特に若年層の女性（55歳未満）で、世界中で成人の死亡原因と失われた生命年数の最も一般的な原因となっています。狭心症は、ラテン語の動詞「angere（絞める）」に由来し、心臓起源の胸部不快感です。これはIHDの一般的な臨床的現れであり、英国の成人における推定有病率は3%～4%です。毎年、25万件以上の侵襲的冠動脈造影が行われ、新たに2万件以上の狭心症が診断されます。110,000件以上の入院があり、かなりの関連疾患が発生します。

1809年、グラスゴー大学の解剖学講師であるアレン・バーンズは、心筋虚血（供給：需要の不一致）が狭心症を説明できるという論文を発表しました。これは最初にウィリアム・ヘバーデンによって1768年に特定されました。ヘバーデンの報告の後、冠状動脈疾患（CAD）が病理学とジョン・ハンター、ジョン・フォザギル、エドワード・ジェンナー、ケイレブ・ヒラー・パリーによって行われた臨床症例研究で関与していることが示されました。通常、狭心症は心筋の酸素供給の相対的な不足（すなわち虚血）を伴い、活動や生理的ストレスの後に発生します。

最初の侵襲的冠動脈造影が報告されてから6十年が経ちましたが、多くの医師は依然として、冠動脈造影で閉塞性の冠状動脈疾患を検出することが狭心症の診断において絶対必要だと考えています。閉塞性CADの検出により、根拠に基づいた医学的治療と心筋再血管形成の検討が可能になります。しかし、根底にある病理生理学は、冠状動脈および/または微小循環の解剖学的な動脈硬化変化および/または機能的変化からの寄与により、より微妙です。

ESCガイドラインは、閉塞性冠状動脈疾患がないにもかかわらず虚血の兆候や症状がある患者の重要性を部分的に反映して、「慢性冠状動脈症候群」という用語を改訂しました。選択的冠動脈造影を受けるすべての狭心症患者の約半数が、閉塞性の冠状動脈疾患を有していません。

2018年の欧州心臓病学会（ESC）の心筋再血管形成に関するガイドラインでは、冠動脈疾患（CAD）における閉塞を、証明された虚血、血流動態に影響を与える病変（例えば、分数流量予備量（FFR）が0.80以下、または非運動時圧力比（NHPR）が特定の基準以下）、または主要な冠動脈の90%以上の狭窄として定義しています。非運動時圧力比（例えば、iwFR、安静時全周期比（RFR）、拡張期圧力比（dPR））については、これらの指標間で数値的に等価であるとするデータが現れ、治療戦略を導くために使用できることが示されています。閉塞性CADの背景にある狭心症では、症状に基づく心筋再血管形成（しばしば経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による）が有効であり、多くの患者で虚血の負担と症状を減少させることができます。最近の研究は、機能的な冠動脈障害が重なり合い、閉塞性表在性CADを持つ患者でさえも狭心症に寄与する可能性があることを示しています。病変や血管の「トーン」の動的変化と収縮への傾向は重要であり、閉塞性CADを持つ患者で頻繁に見過ごされがちな安静時狭心症を引き起こす可能性があります。運動中の虚血の侵襲的生理学的評価では、アデノシン誘発の高血流状態ではない条件で虚血が発生し、FFR平均値が約0.76になることが示されました。この発見は、虚血や流れを制限する冠動脈疾患（例えば、異常なFFRやNHPR）と狭心症が同義ではないこと、また、心筋への供給と需要の要因が虚血の重要な原因であることを示唆しています。冠動脈の解剖学と生理学は、患者の文脈の中で個別に考慮されるべきではなく、総合的に考える必要があります。

要約すると、このガイドラインは、冠動脈疾患の診断と治療において、単に血管の狭窄を評価するだけでなく、心筋への血流の質と患者全体の状態を包括的に考慮することの重要性を強調しています。

狭心症-心筋虚血の不一致

閉塞性冠動脈疾患（CAD）や微小血管機能不全が存在しても、虚血と狭心症の関係は明確ではありません。心筋の虚血が始まる時点での心拍数と血圧の積を示す「虚血閾値」には、個人内および個人間での変動があります。血管のトーンや内分泌の変化（例：閉経）には固有の違いがあり、これらは血管痙攣の傾向に影響を与えるかもしれません。また、寒冷環境、運動、精神的ストレスなどの環境因子も関連しています。大規模な国際登録簿であるCLARIFYは、症状の重要性を強調しており、虚血の有無にかかわらず狭心症が、無症候性虚血だけに比べて、不良な心臓イベントの予測になることを示しています。狭心症と虚血の不一致の他の潜在的な原因には、痛みの閾値の変動や心臓の神経支配の違い（例：糖尿病性神経障害）が含まれます。

これを簡単に言い換えると、虚血と狭心症の間には一貫した関係があるわけではなく、多くの要因がこの複雑な関係に影響を与える可能性があります。個人の生物学的な違い、生活習慣、そして環境因子などが、狭心症の発生や虚血と狭心症の間の関連に影響を及ぼすことがあります。また、痛みに対する感受性の違いや、心臓への神経の供給に関わる問題などが、人によって狭心症を感じる閾値に差を生じさせることがあります。

狭心症の病理生理に基づく分類についての説明です。以下、3つの主要なカテゴリーに分けて簡単に説明します。

1. 閉塞性冠動脈疾患（CAD）による狭心症

• 閉塞性CAD: 主要な冠動脈での90%以上の狭窄、分数流量予備量（FFR）が0.80以下、非運動時圧力比（NHPR）が0.90以下の場合。
• 虚血の症状または徴候があるが閉塞性CADがない（INOCA）: 主要な血管の中間程度の狭窄があり、虚血が文書化されています。

2. 微小血管狭心症

• 心筋虚血の症状: 努力時および/または休息時の狭心症、息切れなどの狭心症に相当する症状。
• 閉塞性CADの欠如: FFRが0.80以上、NHPRが0.89以上。
• 虚血の客観的証拠: 胸痛のエピソード中の虚血性ECG変化、ストレスによる胸痛や虚血性ECG変化。
• 冠微小血管機能不全: CFR（冠動脈流量予備量）の低下、冠微小血管抵抗の増加。

3. 血管痙攣性狭心症

• 硝酸塩に反応する狭心症: 夜から早朝にかけての休息時狭心症、運動耐性の顕著な日内変動、過呼吸によって誘発されることがあります。
• 虚血性ECG変化: 自発的エピソード中にSTセグメントの上昇または下降、新たな陰性のU波。
• 冠動脈痙攣: アセチルコリンなどの刺激による反応で、一時的な全体的またはほぼ全体的な冠動脈閉塞。

これらの分類は、狭心症の原因と治療戦略を理解するのに役立ちます。閉塞性CAD、微小血管機能不全、冠動脈痙攣など、様々な要因が狭心症を引き起こす可能性があることを示しています。

心臓病専門医はしばしば「狭窄中心」のアプローチを患者管理に採用しがちですが、臨床医としては冠動脈の解剖学と機能だけでなく、全身の健康や心理社会的背景も含めて全ての要因が関連していることを認識する必要があります。以下、これを3つの主要なポイントに分けて簡単に説明します。

1. 全身的要因

• 心拍数、血圧（及びその積）や心筋の供給：需要比（Buckberg指数）などの全身的要因は重要です。
• 貧血や低酸素血症など、心筋の酸素供給を減少させる問題は常に考慮されるべきです。

2. 冠動脈因子

• 閉塞性CADがないにもかかわらず、機能テストで可逆的な虚血の証拠と冠微小血管機能不全の客観的証拠がある患者において、MVA（微小血管狭心症）の明確な診断が可能です。
• 冠微小血管機能不全は構造的（例：小血管希薄化やメディア：ルーメン比の増加）または機能的（例：内皮機能障害）であり、これらの障害は共存することがあります。
• 冠動脈動脈瘤や、運動時に虚血を示す心筋の「トンネル化」した表在性動脈のセグメント（心筋「ブリッジング」）も、INOCA（閉塞性冠動脈疾患のない虚血）の原因として挙げられます。

3. 心臓因子

• 左室肥大や拘束型心筋症など、心臓因子は、拡張期の短縮、収縮期の心筋血管収縮の増加、および間質マトリックスの増強により、心内膜下虚血が発生します。
• 心不全（駆出率低下または保存）は、左室の拡張末期圧の上昇を引き起こし、拡張期の心筋灌流勾配を減少させることがあります。
• 重要な考慮事項として、大動脈弁狭窄症などの弁膜症があります。大動脈弁狭窄症では、ほとんどの専門家が虚血の主な原因として血行動態的要因を支持しており、特に弁置換手術後には症状と冠動脈流量予備量（CFR）が即座に改善します。

これらの要因は、閉塞性CADがなくても狭心症の患者における虚血を引き起こす可能性があると理解されています。心筋の供給と需要のバランス、冠動脈の微細な機能障害、および心筋への血流を支配する心臓自体の要因となります。